【摘要】 目的  探讨宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症的应用价值。 方法  采用宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症患者139例。手术方法分离粘连、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、卵巢囊肿剥离、卵巢楔形切除术、腹腔镜监视下宫腔镜检查及插管通液。 结果  手术后87例随访者，42例受孕，妊娠率48.28%，38例为宫内妊娠，4例为宫外妊娠。 结论  宫腔镜、腹腔镜联合诊治术是不孕症的有效诊治方法。  

　　关键词  宫腔镜 腹腔镜 不孕症  

　　宫腔镜、腹腔镜技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，为女性不孕症患者找到了福音 ［1］ ，并为不孕症的诊治开辟了一条新的途径。我院自1997年1月～2000年12月对不孕症患者进行宫、腹腔镜联合诊治，取得了良好的效果，现就139例患者的诊治结果进行分析，报告如下。  

　　1 资料与方法  

　　1.1 一般资料 收集我院1997年1月～2000年12月入院的不孕症患者139例，年龄22～41岁，不孕史最长12年，最短2年。原发不孕68例（48.92%），继发不孕71例（51.08%）。其中合并盆腔子宫内膜异位症35例（25.18%），盆腔炎66例（47.48%），子宫纵隔5例（3.60%），卵巢良性肿瘤3例（2.16%），输卵管发育不良4例（2.88%），单角子宫1例（0.72%），子宫腺肌病3例（2.16%），结核性盆腔炎2例（1.44%），多囊卵巢综合征20例（14.39%）。  

　　1.2 方法  

　　1.2.1 手术方法 采用上海金宝隆公司生产的宫腔镜、腹腔镜系列设备。患者全部采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，置子宫操纵杆，留置导尿管，经脐孔穿入气腹针，腹内注入少量CO 2 气体后，在脐轮上缘横形切开皮肤5mm，用5mm trocar刺入腹腔，置入5mm腹腔镜镜体，下腹部两侧相应部位（无血管区）取第二、三穿刺点（5mm、10mm）置入相应手术器械，进行各种手术操作。宫腔镜下插管通液，用宫颈扩张器扩张宫颈至6号半，置入22°弯管宫腔镜，全视宫腔，如无异常则在左、右宫角部找到输卵管开口，直视下将输卵管导管插入输卵管开口处，在腹腔镜监视下向导管内注入含有美蓝液的甲硝唑液体。  

　　1.2.2 输卵管伞部成形术 经两穿刺器内置入持物钳、剪刀后逐一将盆腔（输卵管、卵巢）粘连组织分解剪除，使输卵管、卵巢处于游离状态。如无阻塞，则在输卵管内注入美蓝液观察其通畅程度，如有阻塞，则用分离钳自伞部置入管腔内作扩张术，再注入甲硝唑液体，使液体自伞部呈溢出状态，如伞部呈盲端，则在输卵管内注入美蓝液后，自盲端最薄弱处，置入分离钳作扩张撕开术，使伞恢复原状，再反复注入甲硝唑液体，观察其液体溢出程度。  

　　1.2.3 输卵管通畅程度及阻塞部位判断 通畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处无反流，注入时无阻力，伞部溢出美蓝液。欠畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，注入时稍有阻力，伞部少量美蓝液或呈水柱状。阻塞:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，阻力大，伞部未见美蓝液，宫角处见美蓝液渗入。注入美蓝液后，腹腔镜下观察输卵管美蓝液渗入部位，分间质部、峡部、壶腹部阻塞。  

　　1.2.4 电凝方法 经粘连分解之后其出血点可采用双极、PK刀、超声刀，在输卵管伞部采用针状（PK刀）电凝，从而减少组织损伤，防止再次粘连。  

　　1.2.5 其他手术 如同时合并卵巢肿瘤、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等，则相应做卵巢肿瘤剥出术，子宫肌瘤挖出术，多囊卵巢穿刺（打孔）或楔形切除术等手术。宫腔内合并子宫纵隔、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等则相应做纵隔切除、子宫内膜息肉摘除、子宫肌瘤切除等手术。  

　　2 结果  

　　2.1 不孕原因 139例患者全部经腹腔镜及病理诊断，其不孕原因见表1。其中17例合并宫腔异常，13例子宫内膜息肉，4例宫腔轻度粘连。  

　　表1 139例患者不孕原因不孕原因 例数 构成比（略） 

　　2.2 输卵管通畅情况 139例268条输卵管（10条输卵管已切除）经分离粘连，同时作输卵管成形或造口术，观察美蓝液通畅情况，输卵管通畅173条（64.55%），通而不畅46条（17.16%），输卵管阻塞49条（18.28%）。  

　　2.3 根据输卵管病变程度与盆腔炎症程度分为三 期 Ⅰ期:盆腔轻度粘连，输卵管伞部无闭锁，管壁 柔软、壁薄、无积水，黏膜完好，通液通畅，子宫输卵管摄影（HSG）提示柔软。Ⅱ期:盆腔中度粘连，输卵管伞部部分闭锁或闭锁，管壁柔软，可有积水但壁薄，黏膜可有轻微破坏，通液通畅或欠畅，HSG检查提示柔软。Ⅲ期:盆腔重粘连，输卵管伞部闭锁，管壁厚、僵硬，有积水但壁厚，且黏膜完全破坏，通液阻塞，HSG提示僵硬。  

　　2.4 术后治疗 宫、腹腔镜联合诊治后，根据分期程度，嘱患者于术后第1个月月经干净3～7天内，做宫腔镜下插管通液术。根据通液时输卵管通畅程度，决定其通液次数，在通液期间嘱患者采取避孕措施，定期追踪随访其效果。   

　　3 治疗结果  

　　3.1 术后妊娠情况 本组139例患者，由于种种原因，随访87例术后患者（随访率为62.59%），共42例（48.28%）怀孕，最短于手术后1个月怀孕，最长于术后22个月怀孕，其中4例（4.60%）发生再次输卵管妊娠，其余为正常宫内妊娠。对术中通而不畅者重复通液，术后第2个月再次行宫腔镜检查及镜下插管通液术，最多者每次月经后1次，连续4次，当确定通畅者，嘱其怀孕。87例随访者中，一侧以上输卵管通畅66例（75.86%），其中6例（6.90%）妊娠者，1例为双侧输卵管间质部不通，经4次宫腔镜通液后双侧输卵管通畅而妊娠，5例为双侧输卵管通而不畅，经2～3次宫腔镜通液后输卵管通畅后妊娠。  

　　3.2 不同盆腔表现的妊娠情况 见表2。   

　　表2 不同盆腔表现的妊娠情况 例（略）  

　　3.3 不同盆腔表现的输卵管情况 见表3。  

　　表3 不同盆腔表现的输卵管情况 例（略）  

　　3.4 妊娠与术后通液情况 见表4。 

　　表4 妊娠与术后通液情况 （例略）  

　　4 讨论  

　　不孕症病因复杂，女性方面的原因包括卵巢因素、输卵管因素、子宫因素和免疫因素。一般方法对不孕症病因难以诊断。常用方法有子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B超监测排卵、诊断性刮宫等 ［2］ 。每一种检查方法均有其局限性，且费时较多，很多不孕症患者经长时间检未能明确不孕原因。宫腔镜、腹腔镜联合手术，可以直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变，粘连范围及梗阻部位，同时根据病变情况行矫治，并通过宫腔镜插管加压通液使输卵管恢复通畅。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，能避免盲目通液的弊端。同时一些操作困难的宫腔镜检查或手术如子宫纵隔、宫腔粘连，可在腹腔镜监视下进行，以保障手术的安全性 ［3］ 。宫、腹腔镜联合诊治术同时诊治宫腔、腹腔及其通道输卵管的异常，加之随访时在宫腔镜下行输卵管通液，有的放矢地输通输卵管，大大提高了妊娠率。阻塞或通而畅是女性不孕的重要原因，近年来随着性传播疾病、宫内操作、宫内感染的增多 ［4］ ，孕症发病率有逐年增加的趋势，本文中继发不孕占51.08%，盆腔炎症致不孕占46.76%。本文根据腹腔镜下输卵管表现分三型，其中Ⅰ型的妊娠率达58.07%，Ⅱ型的妊娠率43.48%，而Ⅲ型的妊娠率为0。本文中Ⅰ型术后通液次数少，妊娠率高，Ⅱ型通液次数多，妊娠率低，两者比较差异有显著性（P<0.05）。从本文可以看出，影响妊娠的主要因素取决于盆腔输卵管的炎症情况，因其会引起输卵管—卵巢解剖关系的改变，并破坏输卵管黏膜和肌层，影响输卵管精子输送、拾卵、受精卵送入宫腔等正常功能。输卵管外观正常则术后成功的机会大，而输卵管壁厚、僵硬、增厚，黏膜破坏，粘连致密广泛且积水过大者，即使手术艰难地完成也未必能恢复生育 ［5］ 。所以手术时机也非常重要，时间越长，炎症越厉害，粘连越致密。另外本研究中术后有4例再次宫外孕，且3例术后均提示双侧输卵管通畅，1例一侧通畅，一侧通而不畅，故对术后通液通畅的程度及怀孕时间还有待进一步探讨。  

　　通过本文我们体会宫、腹腔镜联合诊治术是治疗不孕症的一种简便、迅速、准确的方法，可缩短诊疗时间，提高妊娠率。